大连金州新区八里液化气站“1.17”火灾事故调查报告


2015-09-01

  2015年1月17日18时44分左右,位于大连金州新区先进街道的大连市金州区八里液化气站在对液化气体运输半挂车(下称液化气罐车)进行丙烷卸车作业过程中发生着火,造成1人死亡,4人烧伤。

 
事故发生后,按照市领导指示,依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规,金州新区管委会成立了大连金州新区八里液化气站“1.17”火灾事故调查组(下称调查组),立即开展事故调查工作。调查组成员有:金州新区安监局、新区监察局、市公安局金州分局、新区总工会、新区市场监督管理局、新区城市建设管理局、新区交通局、先进街道办事处、金州区消防大队,同时邀请金州区检察院派员参加事故调查。调查组聘请了特种设备、化工等方面的专家参加事故调查工作。
 
调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证和技术论证等,查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。
 
一、基本情况
 
(一)事故相关单位概况
 
1、大连市金州区八里液化气站(以下简称八里液化气站)
 
八里液化气站位于大连金州新区先进街道桃园小区南,企业占地面积3775平方米,加气站建筑面积220平方米(一层,砖混结构),单位职工总数6人,其中特种设备作业持证人员4人。企业成立于2000年1月14日,系个人独资企业(非法人),注册资本20万元人民币,投资人、站长黄庆一,经营范围及方式:液化石油气、各种气瓶、炉具及配件经销,汽车加液化气。
 
2、东营市大众运输有限责任公司(以下简称东营运输公司)
 
东营运输公司位于东营市曹州路39号,公司成立于2002年8月23日,有限责任公司(自然人投资或控股),注册资本45万元人民币,法定代表人王传孝,经营范围及方式:普通货运;危险货物运输(2类1项、2类3项、3类)(以上项目有效期至2017年3月4日);五金交化、劳保用品、化工产品(不含危险品)、办公用品销售;停车场服务。公司现有危险品运输车辆22台。
 
(二)液化气站立项及手续情况
 
1、立项及消防验收手续
 
八里液化气站于1997年4月17日取得大连市金州区计划经济委员会建设项目立项批复(建设内容:充气站、车库、宿舍办公室等),于1997年5月开工建设,1997年11月竣工,1998年1月通过建筑工程竣工消防验收。
 
2、燃气经营许可手续
 
八里液化气站于2009年1月1日取得大连市燃气企业资格证书,被准予从事液化石油气存储、灌装工作(证书编号:大燃资字第308号,发证部门:大连市城乡建设委员会,有效期:三年)。2012年12月31日,该单位取得燃气经营许可证(许可证编号:辽201202040011P,发证部门:金州新区城市管理与行政执法局,有效期至2016年12月31日),经营类别为液化石油气瓶装供气。
 
3、气瓶充装许可手续
 
八里液化气站于2011年4月2日取得辽宁省气瓶充装许可(许可编号:LBQC-189-2014,发证部门:辽宁省质量技术监督局,有效期至2014年11月26日),许可事项为液化石油气充装。2014年11月24日,该单位向大连市质监局提交换证申请书,大连市质监局于2014年12月1日受理了换证申请。
 
(三)“鲁E83598-EG965挂”液化气罐车情况
 
事故现场液化气罐车前部牵引车牌号码为“鲁E83598”,车辆类型为重型半挂牵引车,品牌型号为豪泺牌224257N3241V,准牵引总质量为39.2吨。后部罐挂车车牌号码为“鲁EG965”,车辆类型为重型罐式半挂车,品牌型号为昌骅牌HCH9401GYQ,核定载质量为23.16吨。该液化气罐车挂靠在东营运输公司名下,车辆实际所有人为自然人傅开收。
 
经调查,该车辆因牵引力不足,已于2014年4月14日在东营市道路运输管理处注销道路运输证,同时注销GPS动态监控。
 
(四)车辆驾驶人(押运人员)情况
 
1、刘春堂,“鲁E83598-EG965挂”车辆驾驶人(押运人员),男,1978年11月出生,山东省博兴县湖滨镇西闸村人。2006年2月6日在滨州市道路运输管理局初次取得道路运输从业资格证,从业资格类别为普通货物运输,从业资格证编号:3716251050010001746;2010年4月6日在滨州市道路运输管理局取得道路运输从业资格证,从业资格类别为道路危险货物运输押运人员,从业资格证编号:3716001030010203690。
 
2、董琳,“鲁E83598-EG965挂”车辆驾驶人(押运人员),男,1970年1月出生,辽宁省抚顺市顺城区人。2002年7月29日在抚顺市初次取得道路运输从业资格证,2014年3月6日在抚顺市分别取得道路旅客、普货、危货运输驾驶员和道路危险货物运输押运人员从业资格证,从业资格证编号分别为:2104001060208000467和2104001030211031499,有效期均至2020年3月6日。
 
二、事故发生经过及应急处置情况
 
(一)事故现场情况
 
事故现场液化气罐车停放在液化气站场内北侧,车头朝东,装卸台气、液相软管分别与罐车气、液相管相接,车辆驾驶室、前部轮胎及右后部轮胎烧毁,罐体前部和右后部过火,罐体内剩余压力为0.2兆帕。
 
液化气站充装平台位于场内南侧,为一层砖混结构建筑,由泵房间(东侧一间)和充装间(中间和西侧两间)构成,充装平台因过火受损严重。
 
液化气站场内东南侧有液化气储罐1个(50立方米)、丙烷储罐1个(50立方米)、残液储罐1个(5立方米),三个储罐无过火痕迹。
 
液化气站值班室位于场内西侧大门处,因过火受损严重。
 
液化气站周边废品收购站、厂房、小房、车辆都受到不同程度的损失。
 
(二)事故发生经过
 
1、事故背景
 
2015年1月16日上午,经中间人蒯同英介绍,八里液化气站技术负责人张洪波与“鲁E83598-EG965挂”液化气罐车实际所有人傅开收之间达成23吨丙烷供货意向。按照傅开收的安排,刘春堂、董琳(刘春堂为主驾,董琳为副驾)驾驶“鲁E83598-EG965挂”液化气罐车于1月16日18时许到达天津临港工业区渤海化工厂进行装车。装车完毕后,二人于19时许离开渤海化工厂,并于当晚23时左右到达抚宁服务区休息。1月17日6时30分,二人从抚宁服务区出发,于16时左右到达十里岗站下高速,车辆过磅后,二人在张洪波的带领下,驾驶液化气罐车前往八里液化气站。
 
2事故经过
 
2015年1月17日16时30分左右,刘春堂、董琳驾驶“鲁E83598-EG965挂”液化气罐车运送23吨丙烷到达大连金州新区的八里液化气站后,刘、董二人和张洪波将气、液相软管分别连接到罐车和装卸台上,在确认没有异味后,张洪波打开压缩机开始卸气。17时许,刘、董二人提前离开卸车现场回到旅馆。后张洪波也离开卸车现场到站内宿舍办公楼吃饭,18时许,张洪波吃完饭离开宿舍办公楼,18时30分左右,宿舍办公楼内的姜宏英、姜健、黄子硕走出房间,在下楼的过程中发现充装平台泵房间有大量“白烟”冒出,并迅速扩散至四周,姜宏英跑到泵房间查看,发现张洪波正在关闭墙上气相管阀门,姜宏英遂与姜健、黄子硕一同赶往液化气站外通知附近住户和拦截过往车辆。18时44分左右,泄漏的“白烟”遇站外明火燃烧。
 
事故应急处置工作结束后,1月18日16时30分,公安消防部门在清理事故现场时在泵房间内发现疑似人体骸骨的组织结构,公安部门委托权威部门对该骸骨进行DNA鉴定。2015年2月9日,权威部门出具鉴定报告,确认事故现场发现的骸骨为人体组织,死者为液化气站技术负责人张洪波。调查组推断,事发当天张洪波发现丙烷泄漏后,进入泵房间用扳手关闭墙上气相管阀门,着火时未能从泵房间内及时逃出,造成死亡。
 
(三)应急处置情况
 
市、区两级政府接到企业事故报告后,立即启动事故应急预案,组织公安、安监、消防等各部门力量进行现场应急救援,成立了现场应急救援指挥部。市委书记唐军,市长肖盛峰,副市长刘岩,副市长、公安局长刘乐国,市政府副秘书长、市安监局局长杨吉奎,常务副局长、危化局局长刘士武和金州新区管委会主任徐长元,副主任李莉、丛克等市、区政府主要领导,以及新区安监局、市公安局金州分局、新区市场监督管理局、新区城市建设管理局、新区交通局、先进街道办事处等部门领导立即在第一时间赶赴现场指导应急抢险工作。
 
公安交警部门对事故现场周边区域实施了交通管制,部署警力进行现场警戒,并会同先进街道办事处组织疏散周边居民,同时将事故现场及周边区域的电源切断,公安消防部门组织力量控制火势向周边蔓延。截至1月17日20时45分,火灾已完全扑灭,周边居民生活恢复正常秩序。1月17日至23日期间,公安部门安排警力对八里液化气站区域进行了封锁和24小时监护,相关部门组织制定了液化气站内储罐和液化气罐车导气置换方案。1月23日,大连天诚燃气有限公司将事故现场液化气罐车、液化气储罐、丙烷储罐、残液储罐中的残留气体进行了导气置换和排放燃烧,并将罐体充氮保护,消除了现场存在的安全隐患。
 
三、事故类别、人员伤亡、直接经济损失情况及事故等级
 
(一)事故类别
 
本次事故类别为火灾事故。
 
(二)人员伤亡情况
 
经调查,本次事故造成1人死亡,4人烧伤。
 
1、死亡人员基本情况
 
张洪波,男,35岁,籍贯:辽宁省营口市盖县,八里液化气站技术负责人。
 
2、烧伤人员基本情况
 
(1)姜宏英,女,43岁,八里液化气站充装操作人员,全身多处火烧伤23%II度—III度、吸入性损伤。
 
(2)黄子硕(姜宏英之子),男,20岁,无业,全身多处火烧伤18% II度—III度、吸入性损伤。
 
(3)李庆强,男,29岁,籍贯:辽宁省庄河市青堆镇三和村东屯38号,个体户,事发时路过八里液化气站外烧伤,全身多处火烧伤15% II度—III度、吸入性损伤。
 
(4)马珊珊,女,29岁,事发时路过八里液化气站外烧伤,头、面、双上肢火烧伤6% II度—III度。
 
(三)直接经济损失
 
经核算,本次事故直接经济损失为47.6万元。
 
(四)事故等级
 
本次事故造成1人死亡,事故等级为一般事故。
 
四、事故原因及性质
 
(一)事故直接原因
 
1、液化气罐车卸车过程中,丙烷液体进入压缩机气缸,导致压缩机撞缸产生振动,在交变载荷的作用下,压缩机出口端管道在应力集中的位置发生了金属疲劳,产生脆性断裂,造成丙烷泄漏并快速蔓延,丙烷与空气形成的混合气体遇站外明火引发闪爆。
 
2液化气站技术负责人张洪波违反操作规程,未在压缩机运行过程中对压缩机的运行状态和电机、温度、振动、气液分离器内液相高度等情况进行定时巡查,以致未能及时发现和排除压缩机进液问题
 
3、液化气罐车驾驶员(押运人员)刘春堂、董琳在卸车过程中擅自离开卸车现场,也是导致事故发生的直接原因。
 
(二)事故间接原因
 
1八里液化气站对液化气罐车卸车作业现场安全管理和巡查不到位,未建立本单位生产安全事故隐患排查治理制度,未采取有效的技术和管理措施,及时发现并消除事故隐患
 
2“鲁E83598-EG965挂”液化气罐车无道路运输证和GPS动态监控,东营运输公司该车驾驶员(押运人员)安全教育和培训不到位,未能保证驾驶员(押运人员)熟悉有关的安全操作规程和掌握本岗位的安全操作技能
 
(三)事故性质
 
经调查认定,大连金州新区八里液化气站“1.17”火灾事故是一起生产安全责任事故。
 
五、对有关责任单位和责任人的处理建议
 
(一)对事故责任人的处理建议
 
1因在事故中死亡、免予追究责任人员(1人)
 
八里液化气站技术负责人张洪波,违反操作规程,未在压缩机运行过程中对压缩机的运行状态和电机、温度、振动、气液分离器内液相高度等情况进行定时巡查,以致未能及时发现和排除压缩机进液问题,对事故的发生负有责任,因其在事故中死亡,故免于追究责任。
 
2、建议依法追究刑事责任人员(共3人)
 
(1)“鲁E83598-EG965挂”液化气罐车驾驶员(押运人员)刘春堂、董琳,进行液化气罐车卸车作业时,擅自离开现场,对事故的发生负有直接责任,其二人行为涉嫌违反《中华人民共和国刑法》的规定,涉嫌危险物品肇事罪,建议由公安机关立案侦查,依法追究刘春堂、董琳二人的刑事责任。
 
(2)“鲁E83598-EG965挂”液化气罐车实际所有人傅开收,使用不符合国家规定的车辆进行道路运输经营,对事故的发生负有责任,其行为涉嫌违反《中华人民共和国刑法》的规定,涉嫌危险物品肇事罪,建议由公安机关立案侦查,依法追究傅开收的刑事责任。
 
3、建议给予行政处罚人员(共2人)
 
(1)八里液化气站投资人、站长黄庆一,作为八里液化气站安全生产第一责任人,未依法履行安全生产职责,对本次事故的发生负有领导责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定,建议对黄庆一处2014年年收入30%的罚款。
 
(2)东营运输公司法定代表人王传孝,未依法履行安全生产职责,对本次事故的发生负有领导责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定,建议对王传孝处2014年年收入30%的罚款。
 
(二)对事故责任单位的处理建议
 
1、八里液化气站对本起事故的发生负有责任,依据《中华人民共和国安全生产法》的规定,建议对八里液化气站处以罚款人民币叁拾万元(¥300,000.00元)的行政处罚。同时,八里液化气站目前已不具备安全生产条件,建议新区城建、质监部门按照国家规定,吊销八里液化气站相关从业经营资质。
 
2、东营运输公司对本起事故的发生负有责任,依据《中华人民共和国安全生产法》的规定,建议对东营运输公司处以罚款人民币贰拾万元(¥200,000.00元)的行政处罚。
 
六、事故防范措施建议
 
为认真吸取事故教训,举一反三,防范类似事故发生,提出以下事故防范措施建议:
 
(一)液化气罐车装卸车作业属于危险作业,现场操作人员应严格按照相关安全技术操作规程进行操作,且液化气站和罐车双方均要指定专人进行现场监护,确保发生突发紧急情况时能够及时进行处置或迅速撤离。
 
(二)液化气站应加强液化气罐车装卸车作业现场及相关设施的安全隐患排查,制定和完善相应安全管理制度,明确排查频次和责任人,以便能够及时发现事故隐患,及时落实整改。
 
(三)液化气站和罐车双方应加强液化气罐车装卸车作业岗位操作人员和罐车司机(押运人员)的安全教育培训,保证上述人员持证上岗,并具备相应的安全生产知识,掌握和了解岗位安全操作技能和应急处置措施。
 
(四)液化气站应加强站内设备设施的日常检查和维护保养,设备设施达到规定年限必须及时予以更换。完善安全防护措施,危险气体检测报警器应由管理室或值班室集中监视或控制。
 
(五)液化气站在进行液化气罐车装卸车作业之前,对液化气罐车、气源、驾驶员、押运员相关证照是否齐全必须进行严格审核,杜绝无证装卸车作业行为。
 
(六)液化气罐车产权单位应严格按照《中华人民共和国道路运输条例》、《移动式压力容器安全技术监察规程》的要求,加强本单位名下所有危险货物运输车辆的管理,建立车辆信息台账,及时申请车辆定期检验,对注销道路运输证和未定期检验的车辆,液化气罐车产权单位应采取有效措施,及时停止该车辆的使用。另一方面,应严格按照国家相关文件要求,杜绝挂靠行为。
 
 
 
 
 
              大连金州新区八里液化气站“1.17”火灾事故调查组
2015年3月16日

 


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